Vragenlijst DTL voor Volwassenen Persoonsgegevens: Aanhef (*) MevrouwMeneerInvalid Input Naam (*) Typ hier uw volledige naam Uw Geboortedatum (*) Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050205120522053205420552056205720582059206020612062206320642065206620672068206920702071207220732074207520762077207820792080208120822083208420852086208720882089209020912092209320942095209620972098209921002101210221032104210521062107210821092110211121122113211421152116211721182119212021212122212321242125212621272128212921302131213221332134213521362137213821392140214121422143214421452146214721482149215021512152215321542155215621572158215921602161216221632164216521662167216821692170217121722173217421752176217721782179218021812182218321842185218621872188218921902191219221932194219521962197219821992200Invalid Input Adres (*) Ongeldige invoer Postcode (*) Invalid Input Woonplaats (*) Invalid Input Telefoonnummer (*) Invalid Input E-mail Geen geldig emailadres Zorgverzekeraar (*) Ongeldige invoer Huisarts (*) Invalid Input Reden contact logopedie Invalid Input Algemeen: Zijn er nog meer logopedische klachten? (ja 2 of meer) JaNeeInvalid Input Heeft u pijn in mond/ keel/ oor waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Bent u de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden? JaNeeInvalid Input Heeft u ademhalingsproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Denkt u aan neurologische aandoeningen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Zijn er de laatste tijd veranderingen in uw leven geweest of heeft u aangrijpende gebeurtenissen meegemaakt waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft u onlangs een ongeluk gehad of bent u gevallen en bent u daarvoor behandeld? JaNeeInvalid Input Heeft u gehoorproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden: Invalid Input Eten en drinken: Heeft u problemen met kauwen of slikken? (zoals verslikken, ophoesten van eten/ drinken, pijn bij slikken of kauwen) JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vraag/ antwoord: Invalid Input Spraak/taal: Heeft u moeite met dingen onthouden? JaNeeInvalid Input Bent u onverwachts gaan stotteren? JaNeeInvalid Input Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht/ mond-keelgebied waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft u klachten over uw gebit of gebitsprothese waarvoor u niet onderzocht/ behandeld wordt? JaNeeInvalid Input Hebben gebitsproblemen invloed op de spraak? JaNeeInvalid Input Ziet of voelt u de laatste tijd iets anders in uw gezicht of wangen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden: Invalid Input Stem: Bent u 3 weken of langer hees waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Niet gediagnosticeerd oorzaak stemproblematiek? (in te vullen door logopedist) ________________Invalid Input Rookt u of bent u recentelijk gestopt met roken? JaNeeInvalid Input Drinkt u regelmatig alcohol? JaNeeInvalid Input Heeft u pijn in uw keel tijdens/ na spreken, waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Bent u vaak moe waardoor u uw stem niet onder controle heeft, waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/ of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft u last van maagzuur/ oprispingen? JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden: Invalid Input Geeft u toestemming voor verslag naar de huisarts? JaNeeInvalid Input
