Let op:

Het formulier a.u.b. zo volledig mogelijk invullen.

De velden met een (*) zijn verplicht.

Vragenlijst DTL voor Volwassenen

Persoonsgegevens:

Aanhef (*)
Invalid Input
Naam (*)
Typ hier uw volledige naam
Uw Geboortedatum (*) / /
Invalid Input
Adres (*)
Ongeldige invoer
Postcode (*)
Invalid Input
Woonplaats (*)
Invalid Input
Telefoonnummer (*)
Invalid Input
E-mail
Geen geldig emailadres
Zorgverzekeraar (*)
Ongeldige invoer
Huisarts (*)
Invalid Input
Reden contact logopedie
Invalid Input

Algemeen:

Zijn er nog meer logopedische klachten? (ja 2 of meer)
Invalid Input
Heeft u pijn in mond/ keel/ oor waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Bent u de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden?
Invalid Input
Heeft u ademhalingsproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Denkt u aan neurologische aandoeningen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Zijn er de laatste tijd veranderingen in uw leven geweest of heeft u aangrijpende gebeurtenissen meegemaakt waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft u onlangs een ongeluk gehad of bent u gevallen en bent u daarvoor behandeld?
Invalid Input
Heeft u gehoorproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden:
Invalid Input

Eten en drinken:

Heeft u problemen met kauwen of slikken? (zoals verslikken, ophoesten van eten/ drinken, pijn bij slikken of kauwen)
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vraag/ antwoord:
Invalid Input

Spraak/taal:

Heeft u moeite met dingen onthouden?
Invalid Input
Bent u onverwachts gaan stotteren?
Invalid Input
Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht/ mond-keelgebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft u klachten over uw gebit of gebitsprothese waarvoor u niet onderzocht/ behandeld wordt?
Invalid Input
Hebben gebitsproblemen invloed op de spraak?
Invalid Input
Ziet of voelt u de laatste tijd iets anders in uw gezicht of wangen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden:
Invalid Input

Stem:

Bent u 3 weken of langer hees waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Niet gediagnosticeerd oorzaak stemproblematiek? (in te vullen door logopedist)
Invalid Input
Rookt u of bent u recentelijk gestopt met roken?
Invalid Input
Drinkt u regelmatig alcohol?
Invalid Input
Heeft u pijn in uw keel tijdens/ na spreken, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Bent u vaak moe waardoor u uw stem niet onder controle heeft, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/ of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft u last van maagzuur/ oprispingen?
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden:
Invalid Input
Geeft u toestemming voor verslag naar de huisarts?
Invalid Input
 
footer