Let op:

Het formulier a.u.b. zo volledig mogelijk invullen.

De velden met een (*) zijn verplicht.

Vragenlijst DTL voor Kinderen

Vul hier uw persoonsgegevens van uw kind in
Naam kind (*)
Typ hier uw volledige naam
Geboortedatum (*) / /
Invalid Input
Adres (*)
Ongeldige invoer
Postcode (*)
Invalid Input
Woonplaats (*)
Invalid Input
Telefoonnummer (*)
Invalid Input
E-mail
Geen geldig emailadres
Zorgverzekeraar (*)
Ongeldige invoer
Huisarts (*)
Invalid Input
Reden contact logopedie
Invalid Input

Algemeen:

Zijn er nog meer logopedische klachten? (ja 2 of meer)
Invalid Input
Heeft uw kind pijn in mond/ keel/ oor waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Is uw kind de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden?
Invalid Input
Heeft uw kind ademhalingsproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Denkt u bij uw kind aan neurologische aandoeningen zoals ADHD, autisme, epilepsie etc.
Invalid Input
Heeft uw kind emotionele, gedrags- en/of sociale problemen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Is uw kind recentelijk betrokken geweest bij een ongeval of traumatische gebeurtenis waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft uw kind problemen op andere ontwikkelingsgebieden waar een arts niet van op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft uw kind gehoorsproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden:
Invalid Input

Eten en drinken

Heeft uw kind moeite met slikken?
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vraag/ antwoord:
Invalid Input

Spraak/taal:

Heeft u het gevoel dat uw kind de laatste tijd meer moeite heeft met het onthouden van dingen?
Invalid Input
Is uw kind van 7 jaar of ouder onverwacht gaan stotteren?
Invalid Input
Is er sprake van (organische) afwijkingen aan lip/ kaak/ gehemelte?
Invalid Input
Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht/mond-keelgebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft uw kind gebitsproblemen waarvoor hij niet onderzocht/behandeld wordt?
Invalid Input
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Gehoorproblemen uitsluiten? (in te vullen door logopedist)
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden:
Invalid Input

Stem:

Is uw kind 3 weken of langer continu hees waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Niet gediagnosticeerd oorzaak stemproblematiek? (in te vullen door logopedist)
Invalid Input
Is uw kind vaak moe en heeft hij/ zij de stem dan niet onder controle?
Invalid Input
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Invalid Input
Heeft uw kind last van maagzuur/ oprispingen?
Invalid Input
Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden:
Invalid Input
Dit formulier is ingevuld door
Aanhef
Invalid Input
Naam (*)
Invalid Input
Geeft u toestemming voor verslag naar de huisarts? (*)
Invalid Input
 
footer