Vragenlijst DTL voor Kinderen Vul hier uw persoonsgegevens van uw kind in Naam kind (*) Typ hier uw volledige naam Geboortedatum (*) Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050205120522053205420552056205720582059206020612062206320642065206620672068206920702071207220732074207520762077207820792080208120822083208420852086208720882089209020912092209320942095209620972098209921002101210221032104210521062107210821092110211121122113211421152116211721182119212021212122212321242125212621272128212921302131213221332134213521362137213821392140214121422143214421452146214721482149215021512152215321542155215621572158215921602161216221632164216521662167216821692170217121722173217421752176217721782179218021812182218321842185218621872188218921902191219221932194219521962197219821992200Invalid Input Adres (*) Ongeldige invoer Postcode (*) Invalid Input Woonplaats (*) Invalid Input Telefoonnummer (*) Invalid Input E-mail Geen geldig emailadres Zorgverzekeraar (*) Ongeldige invoer Huisarts (*) Invalid Input Reden contact logopedie Invalid Input Algemeen: Zijn er nog meer logopedische klachten? (ja 2 of meer) JaNeeInvalid Input Heeft uw kind pijn in mond/ keel/ oor waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Is uw kind de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden? JaNeeInvalid Input Heeft uw kind ademhalingsproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Denkt u bij uw kind aan neurologische aandoeningen zoals ADHD, autisme, epilepsie etc. JaNeeInvalid Input Heeft uw kind emotionele, gedrags- en/of sociale problemen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Is uw kind recentelijk betrokken geweest bij een ongeval of traumatische gebeurtenis waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft uw kind problemen op andere ontwikkelingsgebieden waar een arts niet van op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft uw kind gehoorsproblemen waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden: Invalid Input Eten en drinken Heeft uw kind moeite met slikken? JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vraag/ antwoord: Invalid Input Spraak/taal: Heeft u het gevoel dat uw kind de laatste tijd meer moeite heeft met het onthouden van dingen? JaNeeInvalid Input Is uw kind van 7 jaar of ouder onverwacht gaan stotteren? JaNeeInvalid Input Is er sprake van (organische) afwijkingen aan lip/ kaak/ gehemelte? JaNeeInvalid Input Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht/mond-keelgebied waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft uw kind gebitsproblemen waarvoor hij niet onderzocht/behandeld wordt? JaNeeInvalid Input Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Gehoorproblemen uitsluiten? (in te vullen door logopedist) ________________Invalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden: Invalid Input Stem: Is uw kind 3 weken of langer continu hees waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Niet gediagnosticeerd oorzaak stemproblematiek? (in te vullen door logopedist) ________________Invalid Input Is uw kind vaak moe en heeft hij/ zij de stem dan niet onder controle? JaNeeInvalid Input Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied waarvan een arts niet op de hoogte is? JaNeeInvalid Input Heeft uw kind last van maagzuur/ oprispingen? JaNeeInvalid Input Eventuele toelichting bij bovenstaande vragen/ antwoorden: Invalid Input Dit formulier is ingevuld door Aanhef MevrouwMeneerInvalid Input Naam (*) Invalid Input Geeft u toestemming voor verslag naar de huisarts? (*) JaNeeInvalid Input